Nutriția pentru pacienții
și Nutriția pentru medici
cu referire la COVID-19
Nutriția enterală și parenterală la pacienții critici COVID – 19 in Unitatea de Terapie Intensivă (Momente Cheie)
1) Nutriția enterala precoce (EN) trebuie inițiata în 24-36 de ore de la internarea în secția Terapie Intensiva sau în primele 12 ore de la intubație și conectarea la ventilația mecanică continuă (VMC).

2) Alimentația enterală (EN) este superioară alimentației parenterale (PN).

3) Sonda nazogastrică sau orogastrică trebuie instalată imediat după intubația orotraheală și conectarea la VMC. Pentru protejarea personalului medical, gura sau nările pacientului cu COVID – 19 se pastreaza acoperite în timpul procedurii. Reamintim ca personalul medical trebuie sa fie echipat conform standardelor de protecție.

4) Alimentația enterală continuă cu utilizarea de pompe pentru alimentare este mai preferabilă. În cazul semnelor de staza gastrica trebuie adăugați agenti prokinetici pentru motilitatea gastro-intestinală.

5) Chiar dacă pacienții sunt în stare de Sepsis sau șoc, de orice etiologie, cu suport mediu de vasopresori, și simptome de ileus (distensie abdominală, vome), trebuie initiata alimentația enterală trofică (pana la 20 ml/zi) pentru a preîntâmpina ischemia intestinului.

6) EN precoce nu este preferabilă la pacienții cu COVID-19 cu implicarea sistemului gastrointestinal (GI). Înainte de apariția simptomelor respiratorii, unii pacienți prezintă inițial diverse dispepsii(diaree, greață, vărsături, disconfort abdominal) și,uneori, chiar și hemoragie gastrointestinală. Deci, utilizarea timpurie a PN este preferabilă și utilizarea EN trebuie initiata doar la diminuarea clinicii gastro-intestinale.

7) EN trebuie reținută la pacienții cu instabilitate hemodinamică severă care necesită vasopresoare în doze mari sau dacă e prezenta creșterea nivelului de lactat. EN poate fi inițiată / repornită după ce pacientul este resuscitat/stabilizat în mod corespunzător și/ sau este pe o doză stabilă de vasopresor cu presiune arterială medie susținută> 65 mmHg.

8) Majoritatea pacienților cu COVID-19 sunt vârstnici și cu multiple comorbidități. Ei sunt predispuși la "refeeding syndrome". Dacă acest risc este prezent, începeți de la aproximativ 25% din necesarul caloric al pacienții alimentati EN sau PN, combinate cu monitorizarea frecventă a fosfatului seric, nivelurile de magneziu și potasiu, deoarece valorile calorice cresc lent. Primele 72 de ore de alimentare este perioada cu cel mai mare risc.

9) Alimentarea EN/PN trebuie inițiată ca hipocalorică, în cantități mici, cu avansare spre doza completă EN/PN în prima săptămână, pentru a atinge target-ul energetic de 15-20 kcal / kg/ greutate actuala (ABW)/ zi (care ar trebui să fie 70-80% din necesarul caloric) și nivelul proteic de 1,2-2,0 g/ kg greutate actuala/ zi.

10) Folosiți calorimetria indirectă (15-25 kcal/ zi) pentru pacienții la VMC cu COVID-19.

11) În faza inflamatorie trebuie utilizata o formulă enterală hiperproteica. Pe măsură ce starea pacientului se îmbunătățește și cerințele către vasopresori scad, adăugarea de fibre trebuie luată în considerație.

12) Trebuie calculate și atentionate lipidele în formule EN sau PN, deoarece pacienții la care este administrat Propofol se dezvoltă rapid hipertrigliceridemie severă și activizarea unui val de citokine asemănătoare clinicii de Limfohistiocitoza hemofagocitara secundară(Secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis).
Alimentatia pacienților cu COVID-19
în timpul "Prone position"
Nu există date disponibile despre nutriția pacienților cu COVID-19 în timpul ECMO. Una dintre barierele majore pentru EN în timpul ECMO este teoria că pacienții sunt expuși riscului de golire gastrică întârziată și ischemia intestinului. Astfel, teoretic ar trebui inițiată EN în timpul ECMO cu doze trofice (pina la 20 ml/zi), cu monitorizare riguroasă și atingerea target-ului energetic în prima săptămână. Ce ține de alimentatia PN, noile circuite ECMO sunt adaptate acestor formule.
Recomandări de nutritie a personalului medical implicat în tratamentul pacienților COVID-19.
Recomandările date de OMS (Aprilie, 2020)
Nutriția și hidratarea adecvată sunt vitale. Persoanele ce se alimentează echilibrat vor fi mai rezistente, cu sisteme imune mai puternice, cu un risc mai mic de boli cronice și boli infecțioase. Astfel, trebuie pus accent pe o varietate de alimente proaspete și neprocesate în fiecare zi pentru a obține vitaminele, mineralele, fibrele dietetice, proteinele și antioxidanții de care are nevoie organismul tău.

Mâncați fructe, legume, leguminoase (de exemplu linte, fasole), nuci și cereale integrale (de exemplu, porumb, mei, ovăz, grâu, orez brun sau tuberculi de amidon sau rădăcini) și alimente bogate în proteine (de exemplu, carne, pește, ouă și lapte).

Zilnic, mâncați:
- 2 căni (250 ml) de fructe (4 porții),
- 2,5 căni (250 ml) de legume (5 porții),
- 180 g boabe și fasole
- 200 g carne (carnea roșie poate fi consumată de 1-2 ori pe săptămână, cea de pasăre de 2 −3 ori pe săptămână).
- 10-20 g nuci, cia, seminte fara sare, uleiuri vegetale (de masline, de in)

Pentru gustări, alegeți legume crude și fructe proaspete. Atunci când folosiți legume și fructe conservate sau uscate, alegeți-le pe acelea fără sare sau zahăr adăugat.
Hidratati-va cu 8-10 căni (de 250 ml) de apă/zi, aproximativ 30-40 ml/kg, în dependență de demperatura corpului, temperatura mediului ambiant, efortul fizic efectuat.

! Aveți grijă să nu consumați prea multă cofeină și evitați sucurile de fructe îndulcite, siropurile, concentratele de suc de fructe.

Utilizați cantități moderate de grăsimi sănătoase. Consumați grăsimi nesaturate (de exemplu, găsite în pește, avocado, nuci, ulei de măsline, ulei de in), prioritar grăsimilor saturate (de exemplu, găsite în carne grasă, unt, ulei de palmier, untură).

Evitați alimentele procesate, fast-food, mâncare prăjită, pizza congelată, plăcinte, fursecuri, margarina.

Alegeți carnea albă (de exemplu, de pasăre) și peștele, care, per general, au un conținut scăzut de grăsimi, în loc de carne roșie sau carne de porc. Evitați carnea procesată, deoarece conține un conținut mare de grăsimi și sare.

Reduceți la minim cantitatea de sare. Când gătiți mâncarea, limitați cantitatea de sare și condimente bogate în sodiu (de exemplu, sos de soia și sos de pește). Limitați aportul zilnic de sare la mai puțin de 5 g (aproximativ 1 linguriță) și folosiți exclusiv sare iodată.

Evitați să mâncați afară. Mâncați acasă pentru a reduce rata de contact cu alte persoane și pentru a reduce șansa de a fi expus la Coronavirusul de tip nou. Vă recomandăm să mențineți o distanță de cel puțin 1 metru între dvs. și oricine, indeosebi daca prezinta tuse sau strănut. Picăturile de la persoanele infectate pot ateriza pe suprafețe și pe mâinile oamenilor.

Va străduiți sa stați la soare 10-30 min în intervalul 10:00-15:00 cu o arie de expunere a suprafețelor dezgolite ale pielii de 20% și mai mult.

Pentru profilaxia hipovitaminozelor sezoniere: (Paul Marik, MD Chief of Pulmonary and Critical Care Medicine Eastern, Virginia Medical School, Norfolk, VA, March 2020)

- Vitamina С 500 mg 2 ori/zi
- Zinc 75-100 mg/zi (acetat sau gluconat)
- Quercetin 500- 1000 mg/zi
- Melatonin (de eliberare prolongata): începeți cu 0.3 mg și majorati pîna la 1-2 mg pe noapte în
cazul unei bune tolerante
- Vitamina D 5000 ME/zi
(Materiale traduse și adaptate de Z. Iliusina, R. Baltaga, S. Cobiletchi, I. Chesov, O. Gherasim, S. Șandru)

Bibliografie
Society of Critical Care Medicine
Aspen - American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
Espen - European Society for Parenteral and Enteral Nutrition
World Health Organization
Made on
Tilda